Đơn đề nghị xác nhận nhân thân cho công dân Việt Nam ở nước ngoài bị mất hộ chiếu

1. Thông tin người đề nghị:
2. Họ và tên (chữ in hoa)………………………………………….. 2. Giới tính: Nam □ Nữ □
3. Sinh ngày…… tháng…… năm………… 4. Nơi sinh (tỉnh, thành phố)……………………..

6. 6. Địa chỉ cư trú ………………. ……………………………………………………….……………

…………………………………………………………………………………………………………

7. Số điện thoại ………………………………….…….
8. Thông tin về thân nhân ở nước ngoài bị mất hộ chiếu
9. Họ và tên (chữ in hoa)………………………………………….. 2. Giới tính: Nam □ Nữ □
10. Sinh ngày…… tháng…… năm………… 4. Nơi sinh (tỉnh, thành phố)……………………..

6. 6. Địa chỉ thường trú ở trong nước trước khi xuất cảnh ………………………………….…….

…………………………………………………………………………………………………………

7. Địa chỉ ở nước ngoài ……………………………………………………………….……………

…………………………………………………………………………………………………………

8. Xuất cảnh Việt Nam ngày ……/……/…… qua cửa khẩu ……………………………………

bằng hộ chiếu số ……………………………… cấp ngày ……/……/……………………………

9. Dự kiến về Việt Nam ngày ……/……/…………
10. Giấy tờ chứng minh quan hệ với thân nhân ở nước ngoài bị mất hộ chiếu⁽⁴⁾: …………..
11. Nội dung đề nghị: Cục Quản lý xuất nhập cảnh, Bộ Công an xác nhận ảnh và thông tin nhân thân để thân nhân tôi được cấp hộ chiếu phổ thông tại ……………………………..………⁽⁵⁾

Tôi cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật./.

Ghi chú:

(1) Người đề nghị điền đầy đủ thông tin ghi trong mẫu.

(2) Ảnh mới chụp của công dân Việt Nam ở nước ngoài bị mất hộ chiếu, cỡ 4cm x 6cm, mặt nhìn thẳng, đầu để trần, rõ mặt, rõ hai tai, không đeo kính, trang phục lịch sự, phông ảnh nền trắng. Dán 01 ảnh vào khung phía trên, kèm theo 01 ảnh để rời.

(3) Điền số định danh cá nhân, số Thẻ căn cước công dân hoặc số Chứng minh nhân dân.

(4) Trường hợp không có giấy tờ chứng minh phải có bản giải trình.