Mẫu đơn xin cấp giấy phép phòng khám

Đơn xin cấp giấy phép phòng khám là một trong những tài liệu bắt buộc phải có trong bộ hồ sơ xin cấp giấy phép hoạt động cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Luật Thành Công hướng dẫn khách hàng cách viết đơn đề nghị cấp giấy phép hoạt động khám chữa bệnh theo quy định pháp luật hiện hành, hay còn gọi là đơn xin cấp giấy phép phòng khám.

Mẫu đơn xin cấp giấy phép phòng khám

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
————————

…….., ngày…. tháng… năm 20….

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

Kính gửi: ……………………²…………………………

Tên cơ sở đề nghị cấp giấy phép hoạt động: …………………………………………………………….

Địa điểm:³ …………………………………………………………………………………………………………….

Điện thoại: …………………………. Số Fax: …………………………. Email (nếu có): …………………

Thời gian làm việc hằng ngày: ………………………………………………………………………………..

(Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh) gửi kèm theo đơn này 01 bộ hồ sơ bao gồm các giấy tờ sau đây⁴:

1. Bản sao hợp lệ văn bản về việc thành lập đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh⁵:
– Bản sao hợp lệ quyết định thành lập hoặc văn bản có tên của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của cơ quan nhà nước có thẩm quyền đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước	□
– Bản sao hợp lệ giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân	□
– Bản sao hợp lệ giấy chứng nhận đầu tư đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có vốn đầu tư nước ngoài	□
2. Bản sao hợp lệ chứng chỉ hành nghề của người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật, người phụ trách bộ phận chuyên môn	□
3. Danh sách đăng ký người hành nghề tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh	□
4. Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, tổ chức và nhân sự của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh	□
5. Tài liệu chứng minh cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đáp ứng điều kiện về cơ sở vật chất và điều kiện vệ sinh môi trường phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn quy định tại một trong các Điều 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40 của Nghị định này.	□
6. Điều lệ tổ chức và hoạt động đối với bệnh viện	□
7. Bản sao hợp lệ hợp đồng vận chuyển người bệnh đối với trường hợp bệnh viện không có phương tiện vận chuyển cấp cứu ngoài bệnh viện	□
8. Danh mục chuyên môn kỹ thuật và phân tuyến kỹ thuật dự kiến	□
9. Bản sao hợp lệ hợp đồng hỗ trợ chuyên môn đối với cơ sở dịch vụ cấp cứu, hỗ trợ vận chuyển người bệnh	□
10. Bản sao hợp lệ hợp đồng vận chuyển người bệnh với công ty dịch vụ hàng không trong trường hợp có cung cấp dịch vụ vận chuyển người bệnh ra nước ngoài	□

Kính đề nghị quý cơ quan xem xét và cấp giấy phép hoạt động.

GIÁM ĐỐC
(Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên)

Trên đây là bài viết của Luật Thành Công chia sẻ về vấn đề “đơn xin cấp giấy phép phòng khám”. Nếu có bất kỳ thắc mắc nào, khách hàng có thể liên hệ trực tiếp tới hotline 1900633710 để được tư vấn và hỗ trợ.

Tìm hiểu thêm:

Mẫu đơn đề nghị cấp giấy chứng nhận phòng cháy chữa cháy

Mẫu Hợp Đồng Mua Bán Xe Máy, Ô Tô Cũ – Hãng Luật Quốc Tế Thành Công

Mẫu hợp đồng xây dựng công trình, nhà cửa phổ biến nhất 2023 – Hãng Luật Quốc Tế Thành Công

Có thể bạn quan tâm: 3 Mẫu đơn giải trình sự việc được sử dụng phổ biến nhất 2024