Tờ khai đề nghị xin cấp thẻ tạm trú cho người nước ngoài

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ CẤP THẺ TẠM TRÚ (1)

INFORMATION FORM FOR A TEMPORARY RESIDENT CARD

Dùng cho người nước ngoài đang tạm trú tại Việt Nam

For temporary residence foreigners in Viet Nam

1- Họ tên (chữ in hoa):………………………………………………………………………………………………….. Full name (in capital letters)      

2- Giới tính:   Nam       Nữ              3-Sinh ngày………tháng…….năm……….

     Sex                  Male         Female                Date of birth (Day, Month, Year)     

4- Quốc tịch gốc:……………………………..5- Quốc tịch hiện nay:…………………….

     Nationality at birth                                      Current nationality

6– Nghề nghiệp/chức vụ:……………………………….

     Occupation/ position

7- Hộ chiếu số………………………………….. Loại: Phổ thôngCông vụ          Ngoại giao

     Passport Number                                    Type:Ordinary              Official          Diplomatic

    Cơ quan cấp:………………………………………………     có giá trị đến ngày…../…/……

     Issuing authority                                                                     Expiry date (Day, Month, Year)

8- Địa chỉ cư trú, nơi làm việc ở nước ngoài trước khi nhập cảnh Việt Nam

    Your residential and business address before coming to Viet Nam

     – Địa chỉ cư trúResidential address:……………………………………………………………………….        – Nơi làm việcBusiness address………………………………………………………………………………….

9- Nhập cảnh Việt Namngày:……./……/……..                       qua cửa khẩu: ………………………

     Date of the latest entry into Viet Nam (Day, Month, Year)    via entry port

    Mục đích nhập cảnh: (3)…………………………………………………………………………………………..

Purpose of entry

10- Được phéptạm trú đến ngày:……../………./…………….

Permitted to remain until (Day,Month,Year)

    – Địa chỉ tạm trú tại Việt Nam: ………………………………………………………………………………..

  Temporary residential address in Viet Nam

    – Điện thoại liên hệ/Email:……………………………………………………………………………………….

    Contact telephone number/Email

11- Nội dung đề nghịRequests:

     – Cấp thẻ tạm trú có giá trị đến ngày………/…………/………..

     To issue a Temporary Resident Card valid until (Day,Month,Year)

    – Lý doReason(s): (4)…………………………………………………………………………………………………

    Tôi xin cam đoan những nội dung trên là đúng sự thật.

I declare to the best of my knowledge that all the above particulars are correct.

Làm tại: ……………. ngày ……..tháng …….năm ………….

Done at                    date (Day, Month, Year)

Người đề nghị (ký, ghi rõ họ tên)