Mẫu đơn xin gia hạn visa cho người nước ngoài

Mẫu (Form) NA5

Ban hành kèm theo thông  tư  số 04 /2015/TT-BCA

                                                                                                                                                            ngày 05 tháng  01 năm 2015 

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ CẤP THỊ THỰC, GIA HẠN TẠM TRÚ (1)

APPLICATION FORM FOR VISA ISSUANCE, STAY EXTENSION
Dùng cho người nước ngoài đang tạm trú ở Việt Nam

For temporary residence foreigners in Viet Nam

I- Người đề nghị The applicant:

1- Họ tên (chữ in hoa):…………………………………………………………………………………………………..

     Full name (in capital letters)

2- Giới tính:   Nam      Nữ        3- Sinh ngày…….tháng…….năm……….     

     Sex               Male        Female         Date of birth (Day, Month, Year)

4- Quốc tịch gốc: ……………………..5- Quốc tịch hiện nay:…………………….

     Nationality at birth                            Current nationality

6– Nghề nghiệp/chức vụ: ……………………………………………………………………

     Occupation/position

7- Hộ chiếu/giấy tờ có giá trị đi lại quốc tế số: …………………….loại (2): …………………       Passport or International Travel Document number                        Type                          

     Cơ quan cấp:  …………………………….. có giá trị đến ngày:………/…………./…………………

     Issuing authority:                                Expiry date (Day, Month, Year)

8- Nhập cảnh Việt Nam ngày:……./……/……..                      qua cửa khẩu: ………………………

     Date of the latest entry into Viet Nam (Day, Month, Year)    via entry port

    Mục đích nhập cảnh: ………………………………………………………………………………………………..

Purpose of entry

9- Được phép tạm trú đến ngày: ……../………./…………….   

     Permitted to remain until (Day, Month, Year)

     – Địa chỉ tạm trú tại Việt Nam: ………………………………………………………………………………..

Temporary residential address in Viet Nam

     – Điện thoại liên hệ/Email ……………………………………………………………………………………….

Contact telephone number/Email

II- Cơ quan/tổ chức hoặc thân nhân ở Việt Nam mời, bảo lãnh:
     Hosting organisation/ family relative in Viet Nam

1- Tên cơ quan, tổ chức Name of hosting organisation:          ……………………………………………………………………………………………………. Địa chỉ Address ………………………………………………………………………………………………………….

     Điện thoại liên hệ/Email Contact telephone number/Email ………………………………………….

2- Thân nhân bảo lãnh (Họ tên): ………………………………………………………………………………….

     Hosting family relative (full name)

     Sinh ngày…….tháng…….năm…………..
     Date of birth (Day, Month, Year)

Giấy chứng minh nhân dân/hộ chiếu/thẻ thường trú/thẻ tạm trú số: …………………….
     Identity Card/Passport/Permanent/ Temporary Resident Card Number

     Cấp ngày: ………………..cơ quan cấp: ………………………………………………………………………….      Issuing date                      Issuing authority

    Quan hệ với người đề nghị: ……………………………………….. (3)

    Relationship to the applicant

     Địa chỉ thường trú/tạm trú tại Việt Nam: ………………………………………………………………
     Permanent/temporary residential address in Viet Nam

     Điện thoại liên hệ/Email: ………………………………………………………………………………………..

    Contact telephone number/Email

III- Nội dung đề nghị Requests:

1-  Cấp thị thực:   một lần       nhiều lần         có giá trị đến ngày: ……../………/………..

     To issue a visa     Single              Multiple               Valid to (Day, Month, Year)

2- Gia hạn tạm trú đến ngày: ………./…………/………….

     To extend the duration of stay until (Day, Month, Year)

3- Lý do Reason(s)………………………………………………………………………………………………………….

IV- Những điều cần trình bày thêm Additional statements: ……………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………..

                                                                   Làm tại ……… ngày…….tháng…….. năm……….

                                                                         Done at …………. date (Day, Month, Year)