Tờ khai xin cấp miễn thị thực 5 năm cho người nước ngoài

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ CẤP, CẤP LẠI GIẤY MIỄN THỊ THỰC (1)

     APPLICATION FORM FOR ISSUANCE/REISSUANCE

OF A VISA EXEMPTION CERTIFICATE

1- Họ tên (chữ in hoa):…………………………………………………………………………………………………..           Full name (in capital letters)   

2- Giới tính:   Nam          Nữ                     3- Sinh ngày…….tháng…….năm………………..   Sex               Male    Female                                     Date of birth (Day, Month, Year)

4- Nơi sinh:…………………………………………………………………………………………………………………….     Place of birth   

5- Quốc tịch gốc: ……………………………………….6- Quốc tịch hiện nay:…………………………….

     Nationality at birth                                                 Current nationality

7- Hộ chiếu/giấy tờ có giá trị đi lại quốc tế số……………………………………………………………..

    Passport or International Travel Document number                   

Cơ quan cấp:  ……………………………..              có giá trị đến ngày:………/…………./……………

Issuing authority:                                             Expiry date (Day, Month, Year)

8- Nghề nghiệp:………………………………….

     Occupation

9- Địa chỉ cư trú, nơi làm việc hiện nay ở nước ngoài: …………………………………………..

    Current residential, business address abroad:

…………………………………………………Số điện thoại/Email:……………………………

                                                                                    Telephone/Email

10-Địa chỉ cư trú ở Việt Nam trước khi xuất cảnh định cư ở nước ngoài (nếu có)

Previous residential address in Viet Nam before residing abroad (if any)

……………………………………………….………………………………………………………….

11- Địa chỉ liên hệ tại Việt Nam …………………………………………………………………………

Contact address in Viet Nam

………………………………………………..Số điện thoại:…………………………………………

                                                              Telephone

12- Trẻ em dưới 14 tuổi đi cùng hộ chiếu (họ tên, giới tính, ngày tháng năm sinh)

      Accompanying minors (under 14 years old) included in the applicant’s passport (full name, sex, date of birth (Day, Month, Year)).

       …………………………….………………………………………………………………………………………

       …………………………….………………………………………………………………………………….. 

13-  Giấy tờ chứng minh thuộc đối tượng được cấp giấy miễn thị thực (3)

 Supporting documents to prove the eligibility for a Visa Exemption Certificate

     ….…………………………….……………………………………………………………………………….

      ……………………………….…………………………………………………………………………………

Tôi xin cam đoan những nội dung trên là đúng sự thật.

I declare to the best of my knowledge that all the above particulars are correct

Làm tại: ……………. ngày ……..tháng …….năm ………….

Done at                    date (Day, Month, Year)

 Người đề nghị (ký, ghi rõ họ tên)                                                                               The applicant’s signature and full name